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百岁老人申请审批表

发布时间:2016-08-24 作者: 来源: 字体[ ]

 

百岁老人申请审批表


姓名

性别

出生日期

年月日









户籍

类型

○农业

○非农业

民族

身份证

号码













户籍

地址





















居住

地址





















生活

状况

○ 生活自理

○ 生活半自理

○ 生活完全不能自理

身体

状况

○ 基本正常

○ 天生残疾

○ 病残

○ 主要病种()

居住

情况

○独居

○住养老机构

○与配偶居住

○与子女居住

○其他


经济

状况

○ 社保退休金、

○ 子女负担

○ 低保金

○、抚恤金

○ 无经济来源

月 收

()

300元以下(含300

300-600元(含600

600-1000元 (含1000

1000-2000元(含2000

2000元以上


是否三无老人

○是

○否

是否五保老人

○是

○否

五保证号

是否低保老人

○是

○否

低保证号





家庭

成员

情况

姓名

年龄

与老人关系

是 否 与

老人同住

工作单位

联系电话


审批

情况

县(市、区)

(盖章)

年月日

备注

















































































注意事项:

  1、此表为百岁老人申请人必填表此表一式两份(百岁老人、县(市、区)老龄办各一份)。申请人申报时还须提供身份证或户口本复印件、二寸照片两张、手拿申报当月报刊(出版日期须显示清楚)5寸照片一张。

  2、各县(市、区)老龄办必须将百岁老人所填此表内容录入电脑以备省、市复核。


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