醴 陵 市 人 民 政 府
　　行政复议决定书
　　

醴政复决字（2024）第17号
　　

    申请人：醴陵市腾辉电动车总汇。
　　被申请人：醴陵市人力资源和社会保障局。
　　第三人：丁某某
　　申请人对被申请人未履行对第三人工伤保险待遇核定和支付的法定职责不服，于2024年3月19日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理并进行了审查，现已审理终结。
　　申请人请求：责令被申请人限期履行对第三人工伤保险待遇核定和支付的法定职责。
　　申请人称：2023年8月22日申请人的员工丁某某驾驶摩托车上班途中，途经醴陵市醴陵大道与国瓷路红绿灯交叉路口时，发生交通事故受伤。被申请人于2023年11月21日作出[2023]湘工伤认字15961号，认定第三人为工伤。第三人在醴陵市中医院住院治疗63天，产生医疗费用176701.91元，因经济困难，现已无力承担医疗费用。申请人自2022年4月起为丁某某购买了工伤保险，事故发生时丁某某工伤保险为正常缴费状态，申请人依法向被申请人提交了工伤待遇申报表，被申请人书面回复，表示因丁某某在住院期间工伤保险停缴，故无法支付工伤医疗费，拒绝医疗费用申报请求。根据《社会保险法》第四十一条第一款，本案丁某某受伤时，在正常参保状态，不符合该法条的规定，被申请人不同意核定和支付丁某某相关工伤待遇缺乏事实和法律依据，且违反了《工伤保险条例》第一条规定的立法目的，属于没有依法履行法定职责。丁某某受伤时在正常参保状态，不应适用《工伤保险条例》第六十二条第二款及《湖南省实施办法》第三十七条第一款的规定。同时，依据《行政复议法》第二十条第三款，本案复议申请期限为一年，未超过法定复议申请期限。
　　申请人提供了如下证据：1.申请人营业执照、经营者身份证复印件；2.第三人身份证复印件、道路交通事故认定书、认定工伤决定书；3.病历资料、医疗票据；4.工伤保险明细；5.工伤保险待遇申报表；6.关于丁某某申请工伤医疗费的回复。
　　被申请人称：一、答复人的回复中对于事实认定清楚。丁某某于2023年8月22日驾驶摩托车上班途中，发生交通事故受伤，2023年8月22日至10月24日均在医院住院治疗，后2023年11月21日认定为工伤，但其单位在2023年9月11日在网厅以双方协商一致解除劳动合同为丁某某办理减员，中断缴费。二、答复人的回复符合法律政策依据。根据《工伤保险条例》第六十二条、《湖南省实施办法》第三十七条以及《湖南省工伤保险经办规程》第九十四条的规定，申请人对丁某某在住院期间无故停保，我中心无法支付工伤医疗费，应由用人单位支付。请求驳回申请人的复议请求。
　　被申请人提供如下证据：1.申请人在2023年9月11日在单位网厅以双方协商一致解除劳动合同为第三人办理减员、中断缴费的页面截图；2.关于丁某某申请工伤医疗费的回复、工伤认定延期申请申报截图、补正工伤认定申请材料通知书、工伤认定申请受理决定书、认定工伤决定书、道路交通事故认定书。
　　第三人称：发生事故时间是在保险期间，上班时间及上班路线都吻合，望政府履行工伤保险待遇。
　　第三人提供了如下证据：1.常住人口登记卡、结婚证及配偶身份证复印件。
　　经审理查明：申请人醴陵市腾辉电动车总汇自2022年4月起为其聘用的员工即第三人丁某某购买了工伤保险至2023年9月。2023年8月22日，第三人丁某某驾驶摩托车上班途中，与同向行驶他人发生交通事故受伤，道路交通事故认定书认定丁某某与案涉他人承担该次事故的同等责任。2023年8月22日至10月24日期间，第三人在醴陵市中医院治疗，共住院63天发生医疗费用176701.91元。2023年9月11日申请人在被申请人网厅以双方协商一致解除劳动合同为由为第三人办理减员并停止缴纳工伤保险费用。申请人于2023年9月20日以交警队暂未出具责任认定书为由在网厅申报工伤认定延期获批准；后申请人于10月14日向被申请人提交工伤认定申请资料，被申请人于10月17日作出补正工伤认定申请材料通知书；经补正后，被申请人于10月30日作出工伤认定申请受理决定书，2023年11月21日作出[2023]湘工伤认字15961号认定工伤决定书，认定丁某某受伤情形为工伤。2023年12月5日，申请人在网厅为第三人办理工伤保险续保，同时补缴了2023年10月、11月工伤保险断档费用；2023年12月6日，申请人向被申请人提交了工伤保险待遇申报表。2024年1月3日，被申请人作出《关于丁某某申请工伤医疗费的回复》并送达给申请人，该回复载明：根据《工伤保险条例》第六十二条、《湖南省实施办法》第三十七条，由于丁某某住院期间无故停保，我中心无法支付医疗费，应由用人单位支付。该回复未告知当事人行政复议或诉讼的救济权利。申请人对被申请人不履行工伤保险待遇核定和支付的法定职责不服，于2024年3月19日向本机关申请行政复议。
　　以上事实有下列证据证明：1.申请人营业执照、经营者身份证复印件；2.第三人身份证复印件、道路交通事故认定书、工伤认定延期申请申报截图、补正工伤认定申请材料通知书、工伤认定申请受理决定书、认定工伤决定书；3.病历资料、医疗票据；4.工伤保险明细；5.工伤保险待遇申报表；6.关于丁某某申请工伤医疗费的回复；7.申请人在2023年9月11日在单位网厅以双方协商一致解除劳动合同为第三人办理减员中断缴费的页面截图；8.常住人口登记卡、结婚证及配偶身份证复印件。
　　本机关认为：本案的争议焦点是被申请人是否应履行工伤保险待遇核定和支付的法定职责。
　　根据《工伤保险条例》第五条第三款“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被申请人醴陵市人社局具有对本案第三人是否享受工伤保险待遇进行核定和支付的法定职责。  
　　根据《工伤保险条例》第三十条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇……”和其他相关规定，用人单位为其职工参加了工伤保险后，职工依法被认定为工伤的，有权按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案第三人在申请人处工作期间，申请人为其参加了工伤保险并按时足额缴纳了相应的工伤保险费，同时第三人所受伤害也被醴陵市人社局认定为工伤，由此，第三人依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 
　　关于被申请人提出，因申请人在2023年9月在第三人住院期间、工伤待遇尚未支付前停止为第三人参保，导致第三人应当享受的工伤待遇无法从社保基金中支付，相关工伤待遇应当由申请人承担的问题。本机关认为，本案第三人在申请人处工作期间，申请人为其参加了工伤保险，该情形不属于《工伤保险条例》第六十二条第二款规定“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”的情况。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇”，系指职工所在用人单位在参加工伤保险后中断缴纳工伤保险费期间，职工发生工伤的，应当由用人单位支付工伤保险待遇的情形。《湖南省实施》第三十七条规定，用人单位未参加工伤保险或者无故停缴工伤保险费，其职工受到事故伤害或者患职业病的，经统筹地区社会保险行政部门认定工伤后，由用人单位承担职工的工伤保险责任。而本案第三人受伤系在申请人为其缴纳工伤保险费用期间所发生的，故本案也不适用上述规定。因此，被申请人回复告知申请人，因用工单位已于2023年9月为第三人办理了工伤保险停保手续，根据《工伤保险条例》第六十二条、《湖南省实施办法》第三十七条的规定，无法支付工伤医疗费，缺乏事实和法律基础，违背了《工伤保险条例》所规定的“保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险”的立法目的，属于没有依法履行法定职责。另，申请人在2023年12月已为第三人丁某某补缴了2023年10月和11月的工伤保险费和滞纳金，被申请人至今未提出异议或予以退缴，证明被申请人对第三人工伤保费的补缴是予以认可的。
　　综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十六条的规定，复议决定如下：
　　责令被申请人醴陵市人力资源和社会保障局在法定期限内对第三人工伤相关保险待遇履行核定和支付的法定职责。
　　如不服本决定，可以自收到本决定书之日起十五天内向芦淞区人民法院提起行政诉讼。
　　

醴陵市人民政府
　　2024年5月17日